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关于印发《嘉荫县2016年新型农村合作医疗 实施办法(试行)》的通知
发文机构:政府办  文号:  更新时间:2016-06-23

 

 

 

 

  嘉政发〔201665           签发人:段志刚 

 

关于印发《嘉荫县2016年新型农村合作医疗

实施办法(试行)》的通知

 

各乡(镇)政府,县直各有关单位:

经县政府同意,现将《嘉荫县2016年新型农村合作医疗实施办法(试行)》印发给你们,请遵照执行。

 

 

                  嘉荫县人民政府

                 2016622

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

嘉荫县人民政府办公室                2016622日印发

     共印25

嘉荫县2016年新型农村合作医疗实施办法

(试行)

 

第一章   

    第一条  为建立农村医疗保障制度,提高农民健康水平,避免农民因病致贫、因病返贫,促进我县农村经济社会发展,按照黑卫指导发〔2015198号号文件要求,结合我县实际情况,特制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病及门诊统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条  本办法所指医疗费用,是指参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病就诊所发生的门诊药费、门诊慢性病及住院医药费用。

第四条  新型农村合作医疗实行“农民自愿参加、多方筹资、以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、公开公平、民主监督”的原则。

第二章  组织机构

第五条  充分发挥各级新型农村合作医疗管理委员会及办公室的职能作用,加强对此项工作的组织领导。

1、县新型农村合作医疗管理委员会负责全县新型农村合作医疗工作的组织领导,协调解决工作中的重大问题。

2、县新型农村合作医疗管理办公室负责统筹基金管理、参合农民报销补偿等具体业务工作。

第三章  合作医疗参合对象

第六条  新型农村合作医疗参合对象为:自愿缴纳新型农村合作医疗资金的本县农民及在本县居住一年以上的非本县农民。

第七条  凡申请参加合作医疗的农户,由各乡(镇)民生服务中心负责为其办理参合手续,并在《嘉荫县新型农村合作医疗证》上面盖章进行年检,并建立合作医疗档案。参加新型农村合作医疗必须以户为单位参加,并按照规定履行缴费义务,不主动缴费或超过缴费期限的,视为自愿放弃新型农村合作医疗保障待遇。

第四章  基金筹集

第八条 筹资标准:

1、筹资总额为每人560元。

2、各级财政补助金额为每人410元。其中,中央财政补助每人234元、省财政补助每人138元、县财政补助每人38元。

3、自愿参加新型农村合作医疗的农民以户为单位,每人缴纳150元。

4、农村低保户、五保户需个人缴纳的参合资金由县民政局统一缴纳,各乡(镇)政府民生服务中心要做好参合人员统计及年审工作。

第九条  2016年农民参加新型农村合作医疗个人缴费由乡(镇)政府组织收缴,收缴起止时间为2015121日至20151231日。

第十条 资金收缴:

1、农民个人缴费时,需出具本人身份证、户口本、《嘉荫县新型农村合作医疗卡》,各乡(镇)按户口本所登记的家庭成员人数,以户为单位收取农民个人缴费金额,并向参合农民个人出具专用票据,资金上缴县财政专户,由县新型农村合作医疗管理办公室负责统一管理。

2、各乡(镇)在收取农民参合资金时,必须仔细审核参合农民筹资明细表,并按照有关要求认真进行登记。对历年参合的农户,由征收人员核实《嘉荫县新型农村合作医疗卡》;对新参加新型农村合作医疗的农户,按要求登记造册、编排号码,报县合管办审核并发放《嘉荫县新型农村合作医疗卡》。

3、各乡(镇)在农民参合资金收缴完毕后,将《新型农村合作医疗参合农民登记表》上报到县新型农村合作医疗管理办公室及各乡(镇)医疗机构各一份,由医疗机构将参合人员信息录入微机,并上传到县新型农村合作医疗管理办公室。各乡(镇)财政所负责将农民参合资金存入县财政新型农村合作医疗资金专户。

第五章  基金使用

第十一条  2016年新型农村合作医疗补偿模式为门诊补偿+门诊慢性病补偿+住院统筹补偿+大病保险补偿。资金分配方式为门诊补偿和门诊慢病统筹资金占统筹基金的20%,住院补偿资金占统筹基金的80%

第十二条  新型农村合作医疗基金共分为“基本医疗补偿金”和“风险金”。其中,“基本医疗补偿金”是用于支付标准内的门诊和住院医疗费用;“风险金”是用于应对超常风险的储备,按合作医疗基金的10%提取。

第十三条 参合农民在规定期限内完成各项参合手续,可以享受本办法规定的待遇。

第十四条  补偿程序:

1、参合农民要报销门诊医药费用,可持《嘉荫县新型农村合作医疗卡》,直接在就诊的医疗机构现场报销。医疗机构可持门诊处方、收据以及患者签字认可的补偿审批表,在每月20日前到县合管办理进行核算报销。

2、参合农民要报销在县域内医疗机构住院发生的医药费用,可持《嘉荫县新型农村合作医疗卡》、住院病历原件、收据及患者本人身份证复印件在就诊医院直接得到医药费补偿,县域外患者住院发生的医药费可持相关材料到所属乡(镇)医疗机构报销,朝阳镇住院患者暂时到县医院报销。

3、县、乡两级医疗机构必须在每月20日前将本月补偿费用汇总后上报县新型农村合作医疗管理办公室,县新型农村合作医疗管理办公室审核后报请县财政局审批,由县财政局直接将报销的补偿费用核拨到医疗机构。

4、新型农村合作医疗参合患者住院治疗时实行“一卡通”制度,即:可凭《嘉荫县新型农村合作医疗卡》自主选择县内医疗机构就诊,不需要转诊。只有22种重特大疾病必须由县新型农村合作医疗管理办公室转诊后按大病比例报销,否则按普通疾病报销。同一病种连续在两所以上医院住院所发生的医药费累计计算,以住院日期为准。

5、在外经商、务工、上学和探亲访友(不包括出国人员)的参合患者,因患病在当地住院的,患者本人或亲友须在住院后五个工作日内报告县新型农村合作医疗管理办公室,出院后持相关证明材料到患者所属乡(镇)医疗机构进行报销。

第十五条  补偿标准:

1、住院病人补偿实行最高支付限额和起付线制度,住院补偿及门诊慢病补偿年度累积最高支付限额为10万元。

2、家庭账户补偿:个人门诊医药费累计报销上限为家庭账户所存金额,每人50元,余额可结转下年。

3、门诊统筹补偿:补偿标准为门诊发生的医药费不设起付线,以家庭为单位设置补偿封顶线,每人每年累计最高为50元,家庭成员可以共用,年度内报完为止,剩余资金不滚存、不可抵顶下一年度个人参合费用。

在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金,且不限制报销类别,如:辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目,做到门诊诊疗项目能报尽报,医门诊治疗时中草药部份可全额报销。在乡镇、村级医疗机构就医的报销比例为90%,在县级医疗机构就医的报销比例为75%

4、门诊慢性病补偿:门诊慢性病患者在二级以上医院住院治疗后,需要长期门诊用药治疗且无需住院的药品费,不设起付线,补偿比例为70%。结石症碎石者每次400元 ;重症精神症、癫痫、系统性红斑狼疮、残疾人康复项目、艾滋病年度内个人累计封顶线1万元;糖尿病年度内个人累计封顶线0.5万元。(详细事宜请参照《慢性病管理方案》)

慢性病人员由户籍所在乡(镇)医疗机构负责统计、登记并上报县新型农村合作医疗管理办公室,每年核销一次。

5、门诊大病统筹补偿:补偿比例为70%。器官移植抗排异治疗发生的费用、需要输血维持生命治疗发生的费用,年度内最高补偿金额2万元;恶性肿瘤年度内最高补偿金额3万元;尿毒症透析治疗发生的费用每次补偿金额400元,报销比例100%,年度内最高补偿金额6万元。

门诊大病人员由户籍所在乡(镇)医疗机构负责统计、登记并上报县新型农村合作医疗管理办公室,每年核销一次。

    6、住院统筹补偿实行最高支付限额和起付线制度,是指有住院指征的重症病人,住院三天以上的,在不同级别医疗机构住院给予不同比例的补偿,以住院日期为准。乡(镇)医疗机构医药费补偿标准:100起付线,补偿比例为90%;县级医疗机构住院医药费补偿标准为:起付线为500元,补偿比例为70%;省卫生计生委规定的县域外公立医疗机构住院医药费补偿标准为:起付线为1000元,补偿比例为45%,非省卫计委规定、非正常转诊补偿比例为25%。本年度出生的新生婴儿住院发生的医药费可随参合母亲享受补偿,报销标准为规定补偿标准的50%。在年度内因病情需要每个病种可以多次住院,多次获得补偿,年度累积最高支付限额为10万元。2016年住院患者医药费未报销的,必须在2017年第一季度内核销,超过规定日期不予核销。

7、积极探索临床路径明确的疾病按病种定额付费政策。白内障及青光眼手术单侧补偿1500元、双侧补偿2000元,正常产补偿700元、剖宫术补偿1500元。

8、重特大疾病:儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂22种重特大疾病,采取单病种最高限价的形式,确定疾病的上限,重特大疾病在省卫生厅规定的医疗机构住院,起付线800元,补偿比例70%;在其它医疗机构住院按所在医疗机构的补偿比例标准执行。(详见黑卫农发〔2013168号黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案(试行)的通知)、黑龙江省卫生厅关于2016年新农合对儿童先心病实施免费治疗的通知),全省民营医院按照省卫生厅规定限价给予报销。(新文件尚未下发,按2015年方案执行。)

9、分级诊疗补偿:按照省卫生计生委的要求,开展新农合分级诊疗,实行双向转诊,县、乡镇定点医疗机构实行医疗总费用最高限价管理的50个、30个病种,报销比例为75%95%(具体实施办法另行发文)。

10、大病保险补偿:根据伊政办发〔201543号下发的《伊春市新型农村合作医疗大病保险实施方案》的通规定,累计起付线为1万元,年度内只扣除一次,合规医疗费用报销比例为50%,年度封顶线为20万元。

2015年度住院期间发生的手术材料费限额报销,体内置入特殊材料8000元以内按不同级别的医疗机构的比例报销,超过8000元以上部分不予报销;外伤患者按部位(手术、非手术)进行定额补偿,单次住院最高补偿10000元,县域外发生的外伤不予报销。外伤住院患者医药费报销程序,必须由外伤本人或(家属代办)填写外伤原因及责任证明申请书,并由村委会负责调查核实后在责任证明书上(二名负责人签字并留下联系电话)加盖村委会公章,在村委会公示一周,无异议的,将相关材料附于病历中同时上报县合管办审核,如有群众举报发现问题或存在不真实情况,由患者个人及村委会承担一切责任,此病历不予报销。

    11、使用中医、中药及传统医疗技术的补偿:根据病情需要,在县、乡(镇)使用中草药和中医适宜技术治疗所产生的费用在原补偿比例上提高5个百分点予以补偿。

第十六条  补偿范围:

住院费用必须在起付线标准以上的,未超过起付标准的不予报销。临床用药必须在《国家基本药物目录》、《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》之内。

第十七条  不予纳入新型农村合作医疗报销的项目:

1、《国家基本药物目录》、《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》规定的不予报销的治疗药品及其他费用。

2、不能提供统一、规范的医疗机构医药报销票据,不能出具报销所需的相关证明材料。

3、由于打架斗殴、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残、性病、封建迷信和邪教等因个人行为不当、违法乱纪、犯罪行为以及违反计划生育政策怀孕导致疾病而发生的医药费用。

4、属于其他责任人应承担的医疗费用,如工伤事故、交通事故、医疗事故。

5、住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其它服务设施费用。

6、镶牙、整容、配镜、假肢、假眼、助听器、按摩、医疗美容等特殊医疗费用。

7、就诊或转诊的交通费(急救车费)、营养膳食费、陪护费、护工费、自请医生费,自购药品费和购买各类健字号、食字号滋补保健品等费用。

8、参合人员出国期间发生疾病所产生的医疗费用。

9、计划免疫、妇幼保健、健康教育及婚前检查等公共服务所发生的医疗费用。

10、省、市规定的其他不属于新型农村合作医疗应当报销的项目。

第六章  管理与监督

第十八条  县、乡(镇)、村医疗机构要保证服务质量,提高服务效率,信守合同,因病施治。县新型农村合作医疗管理办公室负责对县乡村医疗机构实施监管,实行动态管理,规范各种诊疗和管理制度,努力提高服务水平。合作医疗管理部门有权到各医疗机构查询医疗过程和费用,对违约的医疗机构及时整改和取消其新农村合作医疗机构资格。

第十九条 新农合医药费报销对各医疗机构实行预拨制度,各医疗机构实行先期垫付制度,并要建立定期公示制度,每月公布新型农村合作医疗资金的具体收支、使用情况,接受参加新型合作医疗农民的监督。

第二十条  县新型农村合作医疗监督委员会负责监督和检查全县新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。

第二十一条  县新型农村合作医疗管理办公室有权根据实际情况对报销政策进行适当的调整与完善。年内合作医疗基金如有结余,结转下年使用,不得挤占或挪作他用。

第二十二条  参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评或取消参加合作医疗资格;构成犯罪的,移交司法机关处理。

1、将本户《嘉荫县新型农村合作医疗卡》转借给他人使用或涂改的;

2、利用虚假收费票据、处方等,冒领新型农村合作医疗补助资金的;

3、私自涂改收费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、换药、违规检查、授意医护人员作假的;

4、在县域内医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

5、其他违反新型农村合作医疗有关管理规定的行为。

第二十三条  商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险等险种可作为新型农村合作医疗的补充,不影响参合农民参加新型农村合作医疗。

第七章   

第二十四条  本办法在实施过程中如发生争议,由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释并协调解决。

第二十五条  本办法自201611起实施。2015714嘉荫县人民政府发布的《嘉荫县2015年新农村合作医疗实施办法(试行)》(嘉政发〔201544号)同时废止。

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